开阳县金中镇关于印发《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

开阳县金中镇关于印发

《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

为深入贯彻党的十九大精神及中共中央、国务院关于脱贫攻坚有关决策部署，根据《关于实施健康扶贫工程的指导意见》国卫财发〔2016〕26号)，《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562号）和《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（黔卫健发〔2018〕3号）、《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（开卫计发〔2018〕214号）的要求，特制定本方案。

一、 工作目标

2018年至2020年，对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，签约团队要与每一位建档立卡贫困人口特别是慢病患者建立“一对一”签约关系，并按照建档立卡贫困人口所患慢病种类进行分类管理，做到签约一人，履约一人、做实一人。重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。

二、 工作任务

（一）摸清底数、建立台账。

 辖区各村卫生室村医要依据扶贫部门提供的建档立卡贫困人口信息，摸清建档立卡贫困人口患慢病的底数，到户到人，建立建档立卡贫困人口慢病管理工作台账，内容包括：姓名、身份证号、性别、年龄、联系电话、扶贫年份、是否脱贫、签约医生、所患疾病名称、是否治疗及诊断机构名称等内容，并实行动态管理，及时更新慢病患者治疗管理服务相关信息，对新增的慢病患者要及时建立台账并将纳入健康管理。

（二）组建团队，分级指导

统筹建立县、乡、村三级医疗卫生服务机构人员组成的家庭医生签约服务团队。县级医院主治医师以上的要作为指导专家负责多个家庭医生签约服务团队的专业培训和指导，定期参与家庭医生签约服务团队开展的巡诊访视工作，对重病大病患者要亲自诊疗、特别是对行动不便的贫困患者提供上门服务。卫生院职工分片包村、与村医组建家庭医生签约服务团队，并担任签约服务团队队长，负责统筹签约履约工作，拟定团队年度工作计划，督促指导村医规范履行签约内容、控制服务质量、督促做好健康宣教、规范建立工作台账。村医要按照年度工作计划、在团队长的安排下、规范及时开展疾病治疗和慢病管理服务等工作，按时及时整理汇总签约服务相关表册上报。

(三)分类管理，精准服务。

1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗;对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。

2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。

3.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。

5.其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口，根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。

(四)密切联系，加强健康教育和政策宣传。

家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、宣传单、微信等媒体，，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

四、保障措施

(一)加强组织领导。

将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，明确并落实部门责任。副院长负责家庭医生签约服务工作，组建好家庭医生签约服务团队，明确责任分工，按季度安排签约服务工作。

(二)落实保障政策。

明确签约服务费标准，签约服务费中需签约居民个人承担的部分，要明确补偿渠道，适当减轻贫困人口经济负担，提高其签约积极性。建立健全全科医生培养制度。全力保障签约服务对象用药需求，完善药品调配工作机制，加快完善基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接，优先配备使用国家基本药物，根据签约群众用药需求采购基本药物，在“合理、安全、有效”的前提下，对病情稳定、依从性较好的贫困人口慢病签约患者，可酌情延长单次配药量。

(三)加强信息管理。

加强建档立卡贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定村医建好工作台账，并负责上报辖区内建档立卡贫困人口家庭医生签约服务相关信息。加强以居民健康档案为核心的基层医疗卫生机构信息系统应用，确保建档立卡贫困人口建立健康档案。

(四)做好宣传引导通过多种形式广泛宣传贫困人口家庭医生签约服务有关政策，提高群众知晓率。要及时总结地方经验，推广典型做法，充分发挥示范和引导作用。要注重宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例，努力营造全社会关注、支持贫困人口家庭医生签约服务的良好舆论氛围。

金中镇党政办公室

2020年1月15日