贵州开磷集团股份有限公司“8·19”机械伤害事故调查报告

2024年8月19日16:43，贵州开磷集团股份有限公司矿肥公司装置保运部作业人员在过滤系统二楼运输皮带处发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约152.8万元。

事故发生后，县委副书记、县政府县长带队赶赴现场指导处置，县应急管理局、县公安局、县消防救援大队及属地乡镇领导参与现场处置。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的规定，8月20日，县政府成立了由县委常委、县政府常务副县长任组长，县应急管理局负责人、县政府办副主任任副组长，县公安局、县应急管理局、县工信局、县人社局、县总工会、金中镇人民政府等相关部门为成员的贵州开磷集团股份有限公司矿肥公司“8·19”事故调查组（以下简称事故调查组）。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入调查、现场勘查、调阅资料、技术认定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，并分析认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

贵州开磷集团股份有限公司，成立于1995年12月25日，类型：股份有限公司（非上市、国有控股），经营范围：磷矿石产品、化肥产品、磷酸一铵、磷酸二铵等的生产销售。安全生产许可证编号：（黔）WH安许证字〔2023〕0003号，主要负责人：张某，许可范围：危险化学品生产，发证机关：贵州省应急管理厅，发证日期：2023年8月2日，有效期：2023年8月3日至2026年8月2日。

贵州开磷集团股份有限公司矿肥公司（简称“开磷矿肥”），是贵州开磷集团股份有限公司非独立法人的化工分公司，成立于2006年8月，属国有控股大型磷化工企业,位于贵州省开阳县金中镇大水工业园，占地面积约5582.78亩；现有职工1927人。公司成立安全生产委员会，设有专职安全生产管理机构安全生态环境部，安全生产主要负责人持证2人，注册安全工程师8人，专职安全生产管理人员39人，负责公司日常安全生产管理工作。                                             目前，开磷矿肥拥有磷复肥产能310万吨/年（其中：磷酸二铵270万吨/年，磷酸一铵40万吨/年）、湿法磷酸产能110万吨/年（100％P2O5）、硫酸产能340万吨/年。

（二）事故装置及事故设备基本情况

1.事故装置建设投产时间及位置

涉事皮带是磷酸装置B套25万吨/年装置的附属设施，2016年3月15日开工，5月安装完成并进行验收。转盘（台）真空过滤器和L38101#胶带输送机均在过滤系统二楼（详见附件1）。事故发生点位于磷酸二班过滤装置二楼转盘（台）真空过滤机与L38101#胶带输送机处之间。

2.事故装置（设备）参数

磷酸装置B套过滤机排出的磷石膏，由L38101#胶带输送机送至磷石膏库堆存。

（1）设备名称：皮带运输机，位号：L38101#；型号：B=1200 H=800 S=1000；减速机型号：K137DRS180M4BE30HF,速比：37.65；电机型号：R137DRS180M4E20HF；功率：15KW。

（2）输送胶带型号：型号EP-300-1200*6*（9+3)。

（3）传动滚筒：120A107YZ,D=630,带速1.25m/s。

（4）跑偏器：JPK1-Z。

（5）紧急拉绳开关一套。

该皮带在易挤夹部位设有护栏，滚筒处设有防护装置，设计及选型参数符合规定，皮带的安全设施与皮带同时设计、同时施工、同时投入运行使用。

3.过滤工序

过滤工序采用转台式过滤机。由过滤机给料泵送来的料浆至真空过滤机进行过滤，过滤机首先得到的是“浊酸”，浊酸通过受液槽，与一洗液一起作为回磷酸返回反应槽，紧接着得到的滤液是成品酸，成品酸由受液槽至过滤酸泵送至酸贮存工序陈化槽和稀磷酸澄清槽。再接着进行第一次滤饼逆流洗涤，得到的一洗液经受液槽至返酸泵，送至反应槽；另外，再进行第二次滤饼逆流洗涤，得到的二次洗液由受液槽流至一洗泵，作为第一次洗涤滤饼的洗液；最后进行第三次洗涤，得到三次洗液，由受液槽流至二洗泵，作为第二次洗涤滤饼的洗液。从过滤机上同时得到含～25％游离水的石膏，由螺旋卸料后通过干渣斗由皮带输送机送至开磷集团磷石膏渣场，然后再送公司矿山作为矿井填充物处理，可以提高磷矿石的开采率。滤布上沾有少量二水石膏，由一段尾气洗涤塔的洗液作为滤布冲洗水，滤布洗涤后的冲渣水经过湿渣斗流至冲渣水受液槽，加热后作为第三次洗涤滤饼洗涤水。

经滤液分离器分离得到的气体在过滤机冷凝器中用循环冷却水进行洗涤，并使水汽冷凝，不凝气体由过滤机真空泵抽出，使过滤系统维持在负压下操作。真空度由泄入空气量来控制，真空泵抽出气体经分离器分离液体后排入大气。

过滤机上装有抽风罩，以将气体引到尾气洗涤器。风罩的覆盖区域包括加料过滤区和一段洗涤区，以维持良好的操作环境。

（三）事发时天气情况

事发当日，天气晴，20～30℃。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

8月19日早上7时40分许，装置保运部磷铵维修班主任朱某忠安排当班维修工刘某（当班上班时间早上八点至晚上八点）、韩某飞对磷酸二班萃取B套一氟循环泵进行拆除，待拆除完成后在班组厂房制作钢塑管有关工作。

8时50分许，刘某、韩某飞一起来到磷酸二班萃取B套一氟循环泵处开始进行拆除工作。

11时10分许，萃取B套一氟泵拆除工作完成，二人便回到车间休息室。12时许，在休息室就餐、休息。

13时许，刘某、韩某飞在车间厂房进行管道热熔加工工作。

14时10分许，刘某、韩某飞因无加工材料终止加工管道工作，便回到休息室待命。

经查阅视频监控回放，16时11分，刘某独自前往过滤系统二楼处。

16时20分许韩某飞准备交接工作时，发现刘某未在休息室。

16时25分，韩某飞拨通刘某电话，提醒其收集好当天作业票，刘某回复并说“好”。

16时30分许，韩某飞离开休息室正常下班回家。

16时40分许，磷酸运行部磷酸二班磷酸生产工张某从排渣休息室出来，准备开展地面卫生清理工作，当张某行走至L38101#胶带输送机机尾方向时，看到刘某扑倒在L38101#胶带输送机机尾处，并上前查看发现刘某被皮带输送机卷入挤压。

（二）事故应急处置情况

1.接报及处置情况。

事故发生后，张某立即拉皮带拉绳开关及采取紧急停车按钮，将运行的皮带紧急停止运行。并用对讲机通知值班长张某王，用手机拨打运行主任肖某电话汇报现场状况，16时45分许肖某接到张某电话后，立即向磷酸运行部部长陈某及副部长吴某、任某志汇报，随即一同赶往事故现场开展现场救援，并将刘某从皮带挤压处移至皮带左侧地面。

16时51分，在公司一楼调度会议室召开危岩应急抢险例会的公司分管生产副总经理何某飞接磷酸运行部吴某电话报告，安全总监陈某翔立即宣布启动应急救援预案，党委书记张某、总经理冉某泉、副总经理何某飞、副总经理陈某（分管设备）、安全原环保部部长杨某伟及相关人员立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，由安全总监陈某翔现场指挥，组织开展救援工作，总经理冉某泉、安全总监陈某翔安排安全原环保部部长杨某伟拨打120。

17时10分，安全总监陈某翔先后向金中镇人民政府、开阳县应急管理局报告。

17时13分许，金中镇120救护车到达现场开展医疗救护。18时30分许，开阳县人民医院120救护车到达现场，经120医护人员抢救确认刘某已无生命体征，宣告死亡。

接到事故报告后，县委常委、县政府常务副县长、开阳县应急管理局有关负责人赶到事故现场开展应急救援处置，贵州省应急管理厅相关领导立即赶到现场指导事故处置。此次事故未发生迟报、瞒报行为。

2.应急处置评估结论。

本次事故实施应急救援措施得当，应急救援过程中未发生次生事故，未造成人员伤亡。

（三）善后处置情况 

死者善后事宜已于8月21日处理完毕，该起事故发生后未发现不良舆情，该辖区社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员基本情况

死者基本情况：刘某，男，31岁，1993年2月生，化工机械维修专业，2017年8月参加工作，在矿肥公司装置保运部从事化工设备安装维修及重点设备巡检工作。查阅职业健康检查表，2024年6月7日息烽县人民医院出具在岗健康体检结论：可以继续从事该岗位工作，未发现职业病及职业禁忌症。

（二）直接经济损失

据统计，此次事故造成直接经济损失约为人民币152.8万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

刘某经过过滤系统二楼运输皮带时，不慎被运行的L38101#胶带输送机卷入挤压后导致死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。一是未严格落实市应急局《关于印发<市应急局关于在危险化学品生产企业、成品油库实行“八个一律”监管措施>的通知》（筑应急发〔2023〕24号）文件要求，未在过滤系统二楼皮带机头机尾处实现视频监控全覆盖，安全生产管控存在盲区。二是落实安全生产责任制和安全生产规章制度不到位，装置保运部磷铵维修班班组从业人员违反公司制定的《磷铵维修班管理实施细则-设备检修管理考核细则》文件管理规定，擅自进入事发现场，不慎被胶带输送机卷入挤压。

2.安全意识淡薄。事发当日，死者刘某结束工作任务后，未汇报相关作业事项，且未经相关领导同意擅自进入事发现场，现场安全风险辨识不到位，安全意识淡薄。

3.该事故中死者家属不同意进行尸体鉴定，不排除是死者自身其他原因所致。

（三）事故性质

经调查组认定，贵州开磷集团股份有限公司矿肥公司“8·19”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

刘某（装置保运部磷铵维修班维修人员），安全意识淡薄，对现场的安全风险辨识不到位，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。

（二）对事故责任单位有关责任人员的责任认定及处理建议

鉴于该起事故原因较复杂，调查组于2024年11月26日邀请专家组参与此次事故调查，2024年12月27日专家组出具专家组意见。事故调查组结合专家组意见，经过现场实地查看、问询有关人员、调取监控视频并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：此次事故中企业主要负责人、相关安全生产管理人员等责任人员已依法履行法定职责，对事故发生无责任，建议免于追究主要负责人、相关安全生产管理人员等责任人员责任。

（三）对事故责任单位的责任认定及处理建议（1个）

贵州开磷集团股份有限公司。未全面落实企业安全生产主体责任，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由开阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）落实主体责任，加强企业安全管理。贵州开磷集团股份有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，严格落实市应急局《关于印发<市应急局关于在危险化学品生产企业、成品油库实行“八个一律”监管措施>的通知》（筑应急发〔2023〕24号）文件要求，强化现场安全管理，有效采取防范措施，生产厂区一律实现视频监控全覆盖，遏制各类事故发生。

（二）强化宣传教育，提升从业人员安全意识和安全技能。贵州开磷集团股份有限公司要把安全教育培训工作落到实处，提升公司从业人员安全意识，确保规章制度执行到位。要进一步强化应急培训演练，针对本企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，切实提升应急处置能力。