企业名称

经营许可

备案证号

黔筑食药监械经营许                号

黔筑食药监械经营备                号

法定代表人

联系电话

经营场所

检查方式

□监督检查 □限期整改后复查

检查依据

□医疗器械经营质量管理规范 □其他

检查类型

□日常监督检查　　　□医疗器械质量安全专项整治工作

□农村药品安全巩固提升行动　　□“两品一械”网络销售环节集中治理工作　　□其他专项：

一、检查情况

不
符
合
项
目

序号

不符合项条款号
(关键项目前加※)

不符合项描述

不符合项：关键项项，一般项项。

一般项目中确认的合理缺项项。

一般项目中不符合要求的项目数比例%

抽查产品情况

（应记录产品名称、厂家、规格、批号、进货查验情况（如供货单位）、三类器械销售记录情况等，并备注类别）

重点产品类别：①无菌类②植入材料和人工器官类③体外诊断试剂类 ④角膜接触镜类 ⑤防护类（疫情防控医疗器械）   ⑥仪器设备类 ⑦集中带量采购中选品种 ⑧辅助生殖等涉育医疗器械 ⑨抽检不合格类 ⑩贴敷类医疗器械 ⑪医学美容医疗器械 ⑫网络销售 ⑬未成年人用医疗器械⑭其他类别

二、检查组意见

□通过检查       □未通过检查
□限期整改：应在     年   月   日前完成整改 

□其他：

三、检查组成员签字

组长：            组员：

检查日期：        年    月    日

经营企业

确认检查结果

经营企业负责人签字（公章）

年    月    日

备注