县人民政府办公室关于印发开阳县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）的通知

各乡（镇）人民政府，南山、紫兴社区服务中心，县政府有关工作部门：

《开阳县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好落实。

2013年6月13日

开阳县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）

开阳县是贵州省新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付方式改革工作18个重点联系县（黔合医办发〔2012〕12号文件）之一，根据国家、省、市、县深化医药卫生体制改革五项重点工作相关文件精神和《省人民政府办公厅关于印发贵州省县级公立医院综合改革试点工作实施意见的通知》（黔府办发〔2013〕1号）及《县人民政府办公室关于印发开阳县县级公立医院综合改革试点工作实施方案的通知》（开府办发〔2013〕7号)文件精神，结合本县实际，特制定本实施方案（以下简称方案）。

一、指导思想

新农合支付方式改革以深化医药卫生体制改革为指导思想，大力提升医疗卫生机构的服务能力和服务水平，正确引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，提高服务质量，让广大人民群众切实享受“低成本、低消费、高技术、高服务、重健康”的改革成果，实现“以质升誉，以量增效”的目标，保障新农合基金安全、有效、合法、健康运行，切实减轻群众医药费用负担，提高人民群众的健康水平。

二、总体目标

（一）在市、县卫生行政部门规定并实施的单病种和临床路径付费病种标准基础上，新农合定点医疗卫生机构95%（含95%）以上的门诊与住院病人按人头限额据实付费，5%的门诊与住院病人按服务项目单元据实付费。

（二）县级公立医院综合改革试点单位95%（含95%）以上的门诊与住院病人次均医药费较改革前分别下降10%（含10%）以上；县内新农合定点民营医疗机构和各乡镇卫生院、新农合定点村卫生室参照限额费用标准执行。

（三）95%（含95%）以上的参合病人留在县内新农合定点医疗机构就诊。

（四）病人对新农合定点医疗机构的服务满意率达95%（含95%）以上。

三、实施范围

开阳县区域内的县、乡、村新农合定点医疗卫生机构和县域内新农合定点企业职工医院、定点民营医院、定点民营门诊部。

四、人头次均医药费用限额标准

通过县、乡、村新农合定点医院机构近三年的门诊与住院次均费用、平均住院天数和近三年次均医药费用自然增长率测算平均门诊费/人次、平均住院费/人次和平均住院天数/人次，具体限额标准如下（如遇政策调整，将按新的收费标准执行）：

（一）二级甲等医院限额标准

以参合病人在县人民医院近三年来次均医药费用的平均值测算确定限额标准：门诊次均医药费用限额标准145元（含145元/次）以内；住院次均医药费用限额标准2645元（含2645元/次）以内，次均住院天数7天左右。

（二）二级乙等医院限额标准

以参合病人在县中西医结合医院三年的次均医药费用测算确定限额标准：门诊次均医药费用限额标准120元（含120元/次）以内；住院次均医药费用限额标准2250元（含2250元/次）以内，次均住院天数7天左右。

（三）一级医院限额标准

参照开阳光正医院近两年参合病人门诊和住院次均医药费用平均值测算一级综合医院的限额标准：门诊次均医药费用限额标准80元（含80元/次）以内；住院次均医药费用限额标准1403元（含1403元/次）以内，次均住院天数7天左右。

（四）乡镇卫生院限额标准

乡镇卫生院根据其服务能力水平分三类设定限额标准：一类乡镇卫生院门诊次均医药费用限额标准50元（含50元/次）以内，住院次均医药费用限额标准1200元（含1200元/次）以内，年平均住院天数5天/人次左右；二类乡镇卫生院门诊次均医药费用限额标准40元（含40元/次）以内，住院次均医药费用限额标准800元（含800元/次）以内，次均住院天数4天左右，三类乡镇卫生院门诊次均医药费用限额标准30元（含30元/次）以内，住院次均医药费用限额标准400元（含400元/次）以内，次均住院天数3天/人次左右。

（五）村卫生室限额标准

村卫生室主要以门诊为主，门诊次均医药费限额18元/人次（含18元/人次）以内。

五、新农合定点医疗机构具体执行付费标准

为确保新农合基金安全、有效、健康运行，充分发挥新农合基金的有效使用率，根据县域内新农合定点医疗机构每月按人头限额医药费用标准内门诊和住院申报补偿总费用的95%作为当月新农合补偿的预付费用，剩下的5%新农合补偿费以奖励方式作为年终考核奖励发放；乡镇卫生院和新农合定点村卫生室按人头据实付费，考核奖励严格按照《开阳县基层医疗卫生机构一般诊疗费补助实施方案（试行）》（开卫食药监发〔2012〕161号）文件精神执行。具体付费标准如下：

（一）开阳县人民医院执行二级甲等医院限额标准，每月按人头据实预付95%补偿费。

（二）开阳县中西医结合医院执行二级乙等医院限额标准，每月按人头据实预付95%补偿费。

（三）贵州开磷总医院、开阳协和医院参照二级乙等医院限额标准执行，每月按人头据实预付95%补偿费。

（四）县妇幼保健院、开阳光正医院参照一级综合医院限额标准执行，每月按人头据实预付95%补偿费。

（五）县疾病预防控制中心参照一级医院门诊限额标准执行，每月按人头据实预付95%补偿费。

（六）城关镇卫生院参照一类乡镇卫生院限额标准执行，每月按人头据实付费；龙岗镇卫生院、花梨镇卫生院、双流镇卫生院、楠木渡镇卫生院、冯三镇卫生院、宅吉乡卫生院参照二类乡镇卫生院限额标准执行，每月按人头据实付费；永温镇卫生院、金中镇卫生院、毛云乡卫生院、南龙乡卫生院、禾丰乡卫生院、高寨乡卫生院、龙水乡卫生院、米坪乡卫生院、南江乡卫生院参照三类乡镇卫生院限额标准执行，每月按人头据实付费。

（七）龙岗仁德门诊部的门诊限额标准参照二类乡镇卫生院门诊限额费用标准执行，每月按人头据实预付95%补偿费。

（八）新农合定点村卫生室按照村卫生室限额标准执行，每月按人头据实付费。

（九）县、乡、村新农定点医疗卫生机构和新农合定点企业职工医院、民营医院、民营门诊部如当月门诊和住院次均费用超过规定限额标准的，超过部分的医药费用按新农合报销比例扣减当月新农合超过部分的补偿款（计算公式：扣减当月新农合超过部分的补偿款=超过限额标准以上医药费用*相对应级别医疗卫生机构的报销比例），门诊超过限额标准扣门诊补偿款，住院超过限额标准扣住院补偿款；门诊和住院次均医药费用年终平均计算均未超过限额标准的，所扣减的新农合补偿款，年终一次性全部返还拨清；如年终以一年时间段（到当年12月20日止）计算各新农合定点医疗卫生机构的门诊和住院两项次均医药费用均超过规定限额标准的（计算公式：门诊次均医药费用=定点医疗卫生机构年门诊总医药费用/年门诊总人次数＞门诊次均医药费用限额标准，住院次均医药费用=定点医疗卫生机构年住院总医药费用/年住院总人次数＞住院次均医药费用限额标准），该新农合定点医疗机构门诊次均医药费用超过门诊限额标准的，门诊扣减的补偿款全部不予返还；住院次均医药费用超过住院次均医药费用限额标准的，住院扣减的补偿款全部不予返还，全部纳入新农合基金专户管理。

（十）新农合按人头据实补偿标准按《贵阳市2013年新农村合作医疗实施方案》（筑府办发〔2012〕161号）文件规定的对应级别医院报销标准执行（以后年度按当年贵阳市新农合实施方案报销标准执行，以当年文件为准）。

（十一）县域内新农合定点医疗机构通过提升医疗技术服务能力和服务水平，经过上级相关部门评审授牌或发给相应级别医院证书，达到上一级标准的，将按上一级限额标准执行。

六、监督管理

（一）分级管理

按照新农合分级管理的原则，县合管机构负责对县直新农合定点医疗机构和新农合定点厂矿企业职工院、县政府所在地新农合民营综合医院进行监督管理；乡镇合医管理机构主要负责所辖范围新农合定点医疗卫生机构的监督管理。

（二）监督管理内容

对新农合定点医疗卫生机构的不规范服务行为进行监督管理；按照卫生部临床用药规范和不同级别医院标准抗菌素品种数量和抗菌素、激素的使用等情况进行监督管理；对新农合定点医疗卫生机构的乱收费现象进行监督管理；对新农合定点医疗卫生机构空开、虚开、多开、分解处方等现象进行监督管理；对新农合定点医疗卫生机构将门诊病人当住院病人处理和分解住院病人的次数、分解住院病人报销的有效单据等进行监督管理；对新农合定点医疗卫生机构滞留参合群众就医证和人证不符及冒充其他（她）参合人员姓名看病报销等情况进行监督管理；进村入户抽查核实参合看病就医报销情况与申报新农合管理机构医药费报销情况的吻合性、真实性等；监督管理新农合定点医疗机构对不参合群众正常报销或者将新农合不予报销范围纳入正常报销等；监督管理新农合定点医疗机构是否及时将参合患者医药费用按要求、按规范录入新农合软件系统，是否及时正确登记医药费用和报销费用；监督管理新农合定点的药品是否按省卫生厅医药集中招标平台采购，药品价格是否按物价部门规定的加成率标准加价销售，县级三家公立医院和乡镇卫生院、新农合定点村卫生室药品（中药饮片除外）是否实行零差率销售，村卫生室药品是否由乡镇卫生院统一采购，是否平进平出；监督管理新农合定点医疗卫生机构是否严格执行对应等级医院门诊和住院次均医药费标准。

（三）监督频率

每季度定期对辖区内定点医疗监督检查一次；群众举报和审核过程中发现问题时，及时进行监督检查；不定期进村入户抽查。

七、考核奖惩

县域内新农合定点医疗卫生机构每月提取5%新农合补偿费和乡镇卫生院、新农合定点村卫生室提取的一般诊疗费作为开阳县新农合支付方式改革奖励基金，全面完成上述目标任务的给予一定奖励；各新农合定点医疗卫生机构门诊或住院次均医药费用未实现下降10%（含10%）以上目标的，年终不参与考核奖励。

（一）奖励标准

根据各新农合定点医疗卫生机构服务能力和技术水平及医药卫生机构对应综合医院等级的标准和定点提取5%新农合补偿费用所占比例进行考核奖励，具体奖励标准如下：

1．县人民医院、县中西结合医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心、贵州开磷总医院、开阳协和医院、开阳光正医院、龙岗仁德门诊部全部完成上述目标任务，考核得分在95分（含95分）以上，按各地新农合定点医疗卫生机构提取5%的新农合补偿费占总奖励基金的比例进行奖励。计算公式：95分及以上单位奖励= 总奖励基金*（95分及以上本单位提取5%奖励基金/95分及以上所有单位提取5%总奖励基金）*100%。

2．新农合定点医疗卫生机构只完成部分目标任务，单位考核得分在90-95（不含95分）之间，按本单位所提取5%奖励基金中的80%给予奖励，剩下20%奖励给得分在95分（含95分）以上新农合定点医疗卫生机构。

3．新农合定点医疗卫生机构只完成部分目标任务，单位考核得分在85-90（不含90分）之间，按本单位所提取5%奖励基金中的50%给予奖励，剩下50%奖励给得分在95分（含95分）以上新农合定点医疗卫生机构。

4．新农合定点医疗卫生机构只完成部分目标任务，单位考核得分在85分以下不参与奖励，本单位所提取5%的奖励基金全部奖励给得分在95分（含95分）以上新农合定点医疗卫生机构。

5.根据新农合定点医疗机构考核得分情况所扣减的奖励基金，奖励给得分在95分及以上新农合定点医疗机构，并按95分（含95分）以上单位提取的奖励基金所占比例进行奖励。计算公式为：95分及以上单位奖励=本单位提取5%奖励基金+（扣减单位20%奖励基金+扣减单位50%奖励基金+扣减单位100%奖励基金）*（95分及以上本单位提取5%奖励基金/95分及以上所有单位提取5%总奖励基金）*100%。

6．乡镇卫生院和村卫生室全面完成上述目标任务的，可参与基层医疗卫生机构新农合一般诊疗费奖励标准执行，未完成上述目标任务的，不参与基层医疗卫生机构新农合一般诊疗费奖励。

（二）惩罚

各新农合医疗卫生机构未完成上述目标任务的，违反监督管理相关内容的，除扣减相应补偿款外，严格对照我县《新农合实施细则》和新农合服务合同执行；经教育不改二次及以上的，取消新农合定点补偿资格；违反法律法规的，移交司法机关处理。

八、本方案为试行方案，在实施中总结完善，由县级公立医院改革领导小组办公室负责解释，本方案从下文之日起执行。

附件：开阳县新农合定点医疗机构支付方式改革考核评分表

附件

开阳县新农合定点医疗机构支付方式改革考核评分表

考核单位： 被考核单位（盖章）：

考核组人员： 被考核单位负责人签字：

考核日期： 年 月 日